弁護士相談の基礎知識

交通事故の治療における健康保険の取扱い

交通事故の治療に健康保険は使えるか

交通事故の治療において、加害者側の保険会社から「健康保険を使用してほしい」と案内されることがありますが、被害者の方としては「交通事故なのだから、加害者の保険から支払えばよいのではないか。」と疑問に思われることでしょう。

また、案内どおりに健康保険を使用しようとすると、通院先からは「交通事故では、健康保険は使えない」、「使う必要がない」などと言われてしまい、困惑される方もいらっしゃいます。

確かに、加害者のいる交通事故で健康保険を使用するというのは違和感があるかもしれませんが、健康保険を上手に活用すれば被害者の方が有利に扱われることもありますから、適切な賠償を獲得するうえでは健康保険の知識は欠かせません。

そこで、交通事故を専門に取り扱う弁護士から、交通事故の治療において、健康保険がどのように扱われているのかについて、徹底解説いたします。

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交通事故の治療に健康保険を使用できる?

健康保険は、被保険者の疾病、負傷、出産または死亡に関して必要な保険給付を行うことを目的とする制度(国民健康保険法第2条、健康保険法第1条)です。

交通事故によるケガの通院治療でも、原則として健康保険を使用して治療を受けることができます。

ただし、仕事中や通勤途中に遭った交通事故は、「業務上の災害」として労災保険の適用がありますので、健康保険は使用できませんので注意が必要です。

健康保険を使用するメリット

治療費を低額に抑えることができる

治療費を自身で負担する場面

治療費の支払いは、加害者の保険会社が代わりに医療機関へ支払ってくれる「一括対応」が一般的ですが、何らかの理由で被害者自身が病院の窓口で治療費を一旦立て替えざるをえない場合があります。

例えば事故の発生原因がどちらにあるのかが争いになっている場合、相手は自分こそが被害者であるという主張から、代わりに治療費を支払ってくれないことがあります。

また、そもそも、相手が任意の賠償責任保険に加入していないという事態も考えられます。

そのほか、加害者の損害保険会社が一括対応をしていた場合でも、後に保険会社が治療費の支払を打ち切ることがあります。

理不尽に思われるかもしれませんが、一括対応は、保険会社の義務ではなく、被害者の経済的負担の軽減や手続きの簡便化のために、あくまで「サービス」として行っているというのが損害保険会社の認識です。

したがって、保険会社に、一括対応を継続するよう強制することはできません。このような場面では、被害者であってもご自身での治療費の支払を迫られますから、治療費を抑えねばなりません。

健康保険を利用した治療費と、自由診療

交通事故の怪我を治療する場合、健康保険を使用する場合と使用しない場合で、同じ治療方法や回数であっても、治療費に大きな差があります。治療費は、治療内容に応じて定められている「治療点数」に、「単価」を掛け合わせて算出されることになっています。

健康保険を使用しない場合、「自由診療」と呼ばれ、病院や整骨院の先生が、自由に「単価」を決定できます。単価は一般的に1点20円とする医療機関が多いようです。健康保険を使用しない治療ですので、全額を自己負担することになります。

一方、健康保険を使用した場合、保険適用の治療内容は定められており、「単価」も1点10円とされています。同じ治療を受けたとしても、健康保険を使用した場合、自由診療との単価の差により治療費は半額となり、さらにその治療費の自己負担すべき金額も治療費の3割で済みます。

自己の負担部分

治療点数の1点単価

自由診療

10割

自由

(平均20円程度)

健康保険

3割(※)

10円

※ご高齢の方など、一部の方は更に負担割合を減らすことができます。

高額療養費制度の活用

また、特に長期の入院が必要になるなど、大きなお怪我をされた方は、高額療養費制度を活用できることも、健康保険のメリットのひとつです。これは、ご自身の収入に応じて、毎月の治療費負担に上限が設定され、上限を超える部分は、健康保険が負担してくれるというものです。

例えば、6ヵ月の入院で400万円の治療費がかかるとされた場合、単に健康保険を利用しただけでは、その3割である120万円を負担しなければなりません。しかし、高額療養費制度を用いて、例えば、月々の上限負担額が8万円と設定されると、48万円(8万円×6ヵ月)の負担で済むことになります。

なお、治療費が極端に高額になる場合には、加害者側の保険会社とも協議し、この高額療養費制度を活用することで、円満に交渉を進められる場合もあります。

ご自身の過失による賠償金の減額を抑えることができる

交通事故は、当事者の不注意が原因で起こるものです。この不注意を過失といいます。加害者に過失があることはもちろんですが、被害者の方にも何らかの過失がある例も多くあります。

そして、被害者の方にも過失があるとされる場合こそ、交通事故の治療に健康保険を使用することに大きなメリットがあります。なぜなら、被害者が最終的に受け取る慰謝料等の損害賠償額を大きくできる可能性があるからです。

治療点数が合計10万点、慰謝料が100万円で、ご自身にも20%の過失がある被害者の方で例をお示しします。まずは、下表をご参照ください。

自由診療

(治療点数単価20点)

健康保険使用

(3割負担・点数単価10点)

治 療 費

200万円

30万円

慰 謝 料

100万円

100万円

総 額

300万円

130万円

病院へ支払われる額

(治療費)

△200万円

△30万円

過失による減額分(総額の20%)

△60万円

△26万円

最終的に受け取る慰謝料額

40万円

74万円

一括対応がなされている場合、治療費は保険会社から病院に直接支払われるものであり、被害者の受け取れるお金ではありません。したがって、被害者が受け取ることができるのは、表では、慰謝料のみになります。

そして、被害者に過失(20%)がある場合、損害の「総額」から、過失部分(20%)が減額されることになります。表でいえば、一括対応(自由診療)の場合60万円、健康保険使用の場合26万円がそれぞれ減額されることになります。

そして、治療費が大きくなったとしても、お怪我や治療の内容が同じであれば、慰謝料の金額は、同額ですから、差し引かれる金額が大きければ大きいほど最終的に被害者の受け取れる慰謝料金額は少なくなります。

表の例でいえば、一括対応(自由診療)の場合、最終的な受取金額は40万円に留まります。しかし、健康保険を活用して治療費を抑えていれば、最終的な受取金額は、74万円になります。

治療費や過失割合によっても変わりますが、このように、ご自身にも過失がある事故では、健康保険の利用の有無によって、最終的な受取金額が大きく変わってくるのです。

したがって、ご自身にも過失がある事故であれば、治療費を圧縮することで、過失により減額される慰謝料金額を最小にでき、最終的な受取金額を増額させることができます。これも、健康保険を使用する大きなメリットといえます。

健康保険を使用するデメリット

では、被害者が健康保険を使用することにデメリットはないのでしょうか。

治療の範囲が縮小する可能性がある。

健康保険を使用するデメリットとしては、健康保険適用の治療範囲に限度があり、自身の希望する方法での治療ができない可能性があります。健康保険を使用する場合、保険診療では診療内容に細かい法的制限があって、制限の範囲内での治療内容になります。

なぜなら、健康保険は、国民に平等な治療を実現するための制度だからです。治療範囲が制限される例としては、歯が折れてしまった場合のインプラント治療があります。

しかしながら、交通事故の治療において、保険適用外の新しい治療方法や薬を使用することは稀であり、完治に必要な治療を保険適用の下で、受けることができるため、この点がデメリットとなる例は少ないと考えられます。

診療報酬明細書(レセプト)の開示に手間がかかる。

レセプトとは、病院で行った治療の内容や点数、治療費などが記載された書類です。加害者に損害賠償請求する場合や、後遺障害認定の申請をする際等に必要なものです。

健康保険を使用しない自由診療の場合、レセプトは、通院している病院から、直接、治療費を支払う被害者又は加害者側保険会社に渡されますので、特段の開示手続は必要ありません。

しかし、健康保険を使用する場合、病院は、治療費を支払ってもらうために、レセプトを健康保険側に提出します。そのため、被害者がレセプトを取得するために、保険機関に対し、レセプトの開示請求をしなければいけないという手間がかかります。

レセプトの開示に要する期間としては、開示請求書類を送り、手数料を納付後、最短でも1か月はかかります。もっとも、時間をかければレセプト(診療報酬明細書)は開示されますので、健康保険を使用するメリットと比較すれば、デメリットは小さいといえます。

健康保険を使用すると、治療費を立て替えなければいけない場面がある。

交通事故の加害者が任意保険会社に加入している場合には、被害者の方の治療費は加害者の保険会社が、直接、病院に支払うため(一括対応)、被害者の方が、病院の窓口で治療費を立て替える負担がありません。

交通事故の治療に健康保険を使用する場合には、保険会社が本人負担分(3割)を支払い、残りの部分(7割)を健康保険が支払うという形になります(「健保一括対応」などと呼ばれます。)。

しかし、「治療費のうち、健康保険の本人負担分(3割)を加害者保険会社が、病院に直接支払う(健保一括対応)内容の診療報酬明細書の作成が煩雑である」などの理由から、医療機関側が、この健保一括対応を拒否する例もあります。

このような場合には、ご自身で一旦、3割部分を立て替え、その領収書を保険会社に送ることで、治療費を回収するという流れとなりますので、注意が必要です。

もっとも、健康保険を使用するメリットは非常に大きなものです。一時的な治療費負担も健康保険を使用していれば低額に抑えられますし、後に保険会社も治療費を支払ってくれることを考えれば、そのような手間が生じることは、大きなデメリットとはいえません。

健康保険への切り替えはできるのか?

治療の途中からでも健康保険に切り替えることができる

交通事故の治療には、健康保険を使用できます。しかし、被害者が、「交通事故で健康保険を使用できない」と勘違いされていた場合や、病院側の説明が不適切であったことから健康保険の使用を躊躇したような場合、交通事故直後の治療から健康保険を使用するべきであったにもかかわらず、健康保険を使用せずに、治療を受けておられる被害者もいるのではないでしょうか。

そういった場合でも、治療の途中から、今までに受けてきた治療を、自由診療から健康保険に切り替えることはできます。

過去の治療費までさかのぼって健康保険しようとすることは難しい

一般論としては、治療開始当初までさかのぼって、治療費に健康保険を使用することはできます。

すなわち、治療当初の、「健康保険を使用しない自由診療」の点数単価で計算された治療費を、さかのぼって、安価な健康保険の適用された点数単価、負担割合での治療内容にしてもらうことも、不可能ではありません。

しかし、現実問題として、医療機関側は、今までの治療を自由診療の点数単価で計算したうえで、加害者の保険会社から診療報酬の支払いを受けているので、治療機関の経理などの手続き上、いったん自由診療で支払手続を完了させたものを、さかのぼって健康保険での治療扱いにしてもらうことは難しい場合があります。

医療機関側に対して、さかのぼって健康保険での扱いを強制することはできません。できるだけ協力してもらえるよう、病院と交渉していくことが必要です。

健康保険を使用するための手続き・必要書類はどんなものか?

健康保険を使用して、交通事故の治療をする場合には、次のような手続が必要になります。

治療機関に対する健康保険証の提示

まずは、交通事故の治療をしている病院の窓口で、健康保険を使用する意思をはっきりと伝え、健康保険証を提示してください。

加入している健康保険機関へ「第三者行為による傷病届」の届出

次に、交通事故の治療に関して、健康保険を使用する場合には、加入している健康保険機関(社会保険であれば、雇用先の会社、国民健康保険であれば、お住まいを管轄する市役所ないし区役所)に、「第三者行為による傷病届」の提出が必要になります。

交通事故の治療費は、加害者が負担することが原則です。しかし健康保険を利用することで、これを健康保険機関が負担することとなるのですから、健康保険を使用して治療をした場合には、健康保険機関は、本来負担すべき加害者に保険で立て替えた治療費を請求します。(法律上、「第三者への求償」といいます。)

健康保険法には、交通事故等の第三者行為に基づく傷病に保険給付をした場合の求償関係を定めています。

保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

引用元:健康保険法57条1項 

そこで、被害者は、健康保険機関に、交通事故の状況や加害者等の情報を提供するために、「第三者行為による傷病届」を提出することが求められているのです。

なお、「第三者行為による傷病届」には、次のような書面を併せて提出する必要があります。

①負傷原因報告書
②事故発生状況報告書
③交通事故証明書(人身届をしていない場合、「人身事故証明書入手不能理由書」)
④同意書
⑤損害賠償金納付確約書・念書 ..etc 

特に、⑤損害賠償金納付確約書・念書は、加害者に記入してもらう記入欄があります。保険会社が窓口になっている場合には、保険会社に郵送して、加害者に記入を促すことになります。

健康保険を使用できないケース

上記のように、交通事故の治療に健康保険を使用することは可能です。

もっとも、法律は、健康保険の使用することができる適用場面をしっかり定めていますので、以下の場合には、交通事故の治療であろうと、健康保険を使用することはできません。

無免許運転や飲酒運転中の交通事故等、法令違反を犯した場合

この場合に、健康保険を使えない理由としては、法令違反を犯した者は、保護する必要性が低下するため、別の法律においても、保護をする必要性がないものと考えられているためです。

仕事中や通勤中の交通事故(労働災害)

冒頭申し上げたとおり、労災保険が適用されるケースでは、健康保険が使用できません。

健康保険法55条1項および国民健康保険法56条では、「被保険者に係る療養の給付の支給労働者災害補償保険法の規定により、これらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。」旨の規定があります。

仕事中や通勤中の交通事故であれば、まず使用者(雇い主)が治療費の負担をすべきであると考えられていて、労災保険の給付が優先されるからです。

まとめ

交通事故で被った被害は加害者が負担すべきものです。しかし、状況に応じて、被害者自身の健康保険を適切に使用することで、経済的負担を減らし、最終的に受け取る賠償金を大きなものにすることもできます。

そのためには適切な状況判断と健康保険の知識は欠かせません。また交通事故の治療に健康保険を使用するには、「第三者行為による傷病届」の提出等、さまざまな手続き上の負担もあります。そのため、専門的な知識や経験をもった弁護士に早めに相談されることをおすすめいたします。

弊所ではこれまで多くの交通事故事件を解決してきた実績があります。これまでの経験・ノウハウを生かし、被害者の方のご負担やご不安を軽減し、お身体のために、怪我の治療に専念できる環境づくりのサポートを行います。

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