交通事故の基礎知識

交通事故の治療費支払いに関する基礎知識

交通事故の治療費支払いに関する基礎知識

交通事故の被害に遭って怪我をしてしまった場合、その治療費は誰がどのようにして支払うことになるのでしょうか?怪我の具合によっては、長期の入院や通院を強いられることもあることから、治療費の負担について大きな不安を覚えている被害者も多いことでしょう。

基本的に、交通事故による怪我は、その原因をつくった加害者が負担すべきものですが、では、どこまでの治療費をどのような方法で支払ってもらえるのでしょうか?被害者が加入する健康保険や労災保険は利用できるのでしょうか?

治療費の支払いの心配なく、治療に専念していただくために、今回は、交通事故の治療費支払いに関する基礎知識を解説いたします。

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治療費の支払いを受けられる範囲

そもそも治療費とは、交通事故の怪我の治療をすることを目的に、病院での診察、検査、手術、投薬等に要した費用のことで、病院へ支払うものをいいます。

原則的に、その怪我の治療をするのに必要かつ相当な実費全額は、加害者が支払うべきとされています。

しかし、その怪我の症状の改善に向けられた医療行為に対応する治療費であり、医学上一般に承認された範囲を超える方法や期間の治療に関しては、加害者が支払うべき治療費とは認められないことがありますので注意が必要です。

以下では、交通事故の治療費支払いを受けるにあたって、注意すべき2つのケースをご紹介します。

入院時の差額ベッド代

入院した際に、病院の大部屋ではなく、個室や特別室を利用することもあります。これらは通常の大部屋と比べて利用料が別途必要になり、これらを差額ベッド代といいます。

差額ベッド代を支払ってもらえる条件として、例えば、症状が重篤であって大部屋ではなく個室での管理が必要な場合や、入院時に大部屋が満床で、個室しか空室がなかった場合などが相当します。

ただし、いったん個室に入院したとしても、退院するまで漫然とそのまま個室を利用し続けた場合、すべての差額ベッド代を加害者が支払うべき治療費と認められるわけではありません。大部屋に戻れる状態にまで回復したり、大部屋に空きが出たりした場合等には、個室の必要性がないと考えられることから、大部屋に戻ることを検討すべきです。

整骨院での施術費用

交通事故によるむちうちなどの怪我で、病院に加えて整骨院を利用したいとお考えの方も多いと思います。交通事故への対応を謳っている整骨院も街中で多く見かけるようになりました。 裁判所は、整骨院での施術が、怪我の症状により有効かつ相当な場合には、整骨院での術費も加害者に負担させるべき治療費として認めています。

怪我の状態を一番理解している主治医の指示等があれば、裁判所がいう有効かつ相当な場合にあたると推認できますので、整骨院での施術を希望される方は、主治医にその希望を伝えてみましょう。 なお、整骨院に通うことになった場合でも、整形外科等の病院において医師の診察を定期的に受けてください。

治療費の支払いを受けられる期間

では、治療費はいつまで支払ってもらえるのでしょうか。治療により怪我が治った場合は、治った時点までに要した治療費が、加害者が負担すべき治療費といえます。

しかしどんなに治療を続けても、これ以上治療の効果が期待できない状態になり、痛みが残ったり、関節が曲がりにくい状態のままになったりすることもあります。これ以上、治療をしてもしなくても、症状が良くも悪くもならない状態となった場合のことを症状固定といいます。

医師の判断により症状固定とされると、それ以上の治療行為は、症状の改善に向けられた医療行為とはいえず、症状固定後の治療費は、法的に加害者に負担させることができません。 したがって、加害者に支払ってもらえる治療費は、原則として怪我が治癒した時点または症状固定となった時点までのものとなります。

なお例外的に、症状固定後も状態を維持するためのリハビリや医療行為が必要不可欠な場合、その治療費も加害者に負担させることが認められる場合があります。

症状固定に関する詳細は「症状固定で交通事故の治療費が打ち切られたら」をご参照下さい。

治療費の支払いを受ける方法

では、これまで見てきた治療費はどのようにして加害者に支払ってもらえばよいのでしょうか。基本的に、加害者が加入する自動車損害賠償責任保険(以下「自賠責」といいます)や任意保険に請求することになります。

加害者の任意保険による支払い

交通事故に遭った場合、加害者が任意保険に加入していれば、加害者の任意保険会社の担当者から連絡があり、加害者の任意保険会社が、被害者の治療費の支払いをする場合が多くあります。

自賠責への請求分も含めて任意保険会社が治療費の支払い対応をすることから、一般的に「一括対応」と呼ばれます。 任意保険会社が、自賠責から支払われるべき部分を含めて、保険金を一括で被害者に支払う制度のことで、支払請求書(自動車保険金請求書兼一括払用委任状、同意書)、治療費等に関連して病院等から被害者の診断書や診療報酬明細書を保険会社に開示することを承諾する旨の同意書の提出を求められることが一般的です。

治療費に関する部分は支払請求書に支払先の病院等を記入して提出すれば、通院の度に治療費を自身で負担することはありません。多くの被害者の方は加害者の任意保険会社による一括対応により治療費の支払いを受けていると思われます。

治療費支払い方法の工夫

加害者が任意保険に加入している場合、治療費の一括対応をしてくれることは、被害者にとって病院での窓口負担もなく、非常に便利です。

しかし、交通事故が起きた状況(特に過失割合)によっては、加害者の任意保険の一括対応を利用するだけではなく、社会保険や被害者自身が加入している任意保険の特約(人身傷害保険等)を併用する方が、メリットがある場合があります。

以下で「労災保険」、「健康保険」、「本人の人身傷害保険」を使うメリットをご紹介します。

労災保険を使うメリット

被害者が仕事中又は通勤中に交通事故に遭った場合、会社が加入する労災保険を利用することを検討してみてください。労災保険では、治療費は療養給付と呼ばれ、被害者の窓口負担なく、治療費を労災保険で支払ってもらえます。

一括対応では、示談の際に、任意保険会社が支払ってきた治療費の額も含めて被害者の過失分が減額されますが(つまり、最終的に受け取る慰謝料等の賠償金の額が減ります)、労災では被害者の過失割合に関係なく治療費の全額が支払われますので、労災保険では対応できない慰謝料等を加害者の任意保険会社に請求する際、治療費分について被害者の過失分が控除されることがなく、結果的に被害者の受け取る賠償額が大きくなるというメリットがあります。

健康保険を使うメリット

先に述べました仕事や通勤中の交通事故以外の場合で、被害者にも過失が認められる場合、怪我の治療に健康保険が治療費の3割負担で利用できます。また、医療機関によっては交通事故による怪我について、「健康保険を利用できない」と説明するところもありますが、制度上の健康保険の利用制限は一切ありません。

なお、仕事中や通勤中の事故には、原則として労災で対応すべきで、健康保険は利用できません。 被害者が病院の窓口で、自己負担した治療費の3割については、加害者が加入する任意保険に請求することになりますが、被害者にも過失があった場合、請求した自己負担分の3割の部分に対して過失相殺がなされ、減額されるだけで済みます。

しかし、一括対応では、治療費全額(10割)の中から過失相殺される(一旦、全額支払ってもらえますが、その他の慰謝料の部分等で治療費に対する過失相殺分も控除されることになります)ことから、健康保険を利用した方が被害者にとって大きな利点となります。

ただ、健康保険を利用する場合、自己負担分以外の部分について、保険者が加害者に求償する関係で、「第三者行為による傷病届」を健康保険担当窓口に提出する必要があります。

本人の人身傷害保険を使うメリット

被害者自身が加入している任意保険の特約で、人身傷害保険がある場合、交通事故による治療費の支払いを人身傷害保険から受けることができます。

人身傷害保険は、契約者の過失分について先に充てられるものと考えられるため、被害者の過失割合にかかわらず、治療費の支払いを受けられるメリットがあります。

自賠責への被害者請求

仮に、加害者が任意保険に入っていない場合、または加害者の任意保険が治療費の対応をしない場合には、加害者の加入する自賠責保険に治療費の請求をすることができます。これを被害者請求といいます。

自賠責とは、車やバイクの所有者が必ず加入しなければならない強制保険です。被害者の過失があったとしても、被害者の過失の割合が7割未満であれば、過失割合分を控除されることなく治療費の支払いを受けられます。ただし、怪我の場合は120万円までと上限がありますので、注意が必要です。

まとめ

交通事故に遭って怪我をしたとき、被害者の最大の関心は、治療費の不安なく適切な治療を受けられるかどうかだと思います。加害者の加入する任意保険による治療費の支払いも便利ですが、被害者にも過失が一定程度ある場合は、治療費の支払いを任意保険に任せるのではなく、各種社会保険の利用も検討して、最終的に手にする賠償額を少しでも多く残す工夫が大切になってきます。

事故の状況や過失割合等によって、どの仕組みを使って治療費を支払ってもらうのがよいのかは、難しい問題です。交通事故の専門家である弁護士に相談して、ご自身に一番メリットがある方法を適切に選択していただきたいと思います。