交通事故の基礎知識

症状固定で交通事故の治療費が打ち切られたら

症状固定で交通事故の治療費が打ち切られた時の対応策

交通事故によるむちうちなどで病院や整骨院に通っているにもかかわらず、保険会社から急に言い渡される治療費の打ち切り。 本来、症状が残っている状態での治療の終了には医師からの症状固定の判断が必要ですが、この症状固定という言葉をよく理解していないがために、あなたは保険会社の言いなりになってしまっていませんか。 ここでは、症状固定という言葉についてわかりやすく解説するとともに、保険会社から治療費の打ち切りを言い渡された場合の対応策についてもお伝えしていきます。

交通事故後の通院3~6ヶ月の時期に注意

交通事故の被害に遭うと、むちうちになってしまうことが非常に多いです。 むちうちになると、首や肩、腰に痛みやしびれが起こったり、めまいや耳鳴りなどが発生したりしていろいろな症状が起こるので、治療をしなければなりません。その場合にかかる治療費は、相手の保険会社が出してくれることもよくあります。 そうした場合であっても、通院が長引いてくると、相手の保険会社が突然治療費を打ち切ると言ってくることがあります。具体的にはどのような状況でそういった問題が起こるのでしょうか。以下で、具体例を挙げて見てみましょう。

Aさんは、むちうちで通院していましたが、3ヶ月が経過すると、相手の保険会社から「むちうちの治療は3ヶ月経ったら終わります。そろそろ症状固定するので、示談交渉を始めましょう」と言われてしまいました。Aさんはまだ痛みが続いていたので治療を終了することには納得できないと思い、「治療を続けたい」と言いましたが、治療費を打ち切ると言われてしまいました。

Bさんは、むちうちで通院をしていましたが、整骨院に通院をして6ヶ月が経過した頃、相手の保険会社から「むちうちでこれだけ通院しているのだから症状固定しましょう。これ以上通院しても治療費は支払えないので、すぐに示談して下さい」と言われてしまいました。

このように、むちうちで通院をして長くなってくると、相手の保険会社が「症状固定した」とか「治療は終わり」などと言ってきて、治療費の支払を打ち切ってくることが多いので、注意が必要です。

症状固定の2つの意味

ここで「症状固定」という言葉が出てきましたが、症状固定とはどのようなものなのか、わからないという声が多いので、ご説明します。 症状固定とは、それ以上治療を続けても回復しなくなった状態のことです。そこで、交通事故後の入通院の治療は、基本的に症状固定するまで継続する必要があります。

ただ、症状固定という場合、医学的な意味だけではなく、少し異なる賠償的な意味合いで用いられることがあります。上記のように相手の保険会社が「症状固定しましょう」などと言っているのは、賠償的な意味合いです。 以下で、それぞれの意味での症状固定について、見てみましょう。

医学的な意味での症状固定

まずは、医学的な意味合いでの症状固定について見てみます。 医学的な意味合いでの「症状固定」とは、実際にそれ以上治療をしても症状が良くならなくなった状態のことです。 それ以上投薬やリハビリなどを続けても、痛みやしびれその他の症状が改善することが期待できないと言う状態です。リハビリなどをして一時的には症状が改善されても、少し時間が経ったらすぐにまた痛みやしびれなどが起こってしまうようになったら、医学的に症状固定したとみなされます。

賠償的な意味での症状固定

次に、賠償的な意味合いでの症状固定とはどのようなことなのか、説明します。 これは、賠償金請求の区切りのポイントになる時点としての症状固定です。 交通事故後の賠償金の計算では、症状固定時を区切りにして、大きく考え方が異なります。 症状固定するまでの間に入通院した分の治療費や通院交通費、雑費などは賠償金に含まれますし、入通院慰謝料も症状固定するまでの期間に対応した分が認められます。

これに対し、症状固定後に通院しても、基本的には治療費や交通費などは損害として認められませんし、入通院慰謝料の計算の基礎にしてもらうこともできません。 また、症状固定したときに残っている症状について、後遺障害の等級認定を受けることになります。 このように、交通事故後の賠償金計算において、症状固定は1つの大きな区切りとなるポイントなのです。そこで、相手の保険会社は、このような意味合いでの「症状固定をした」と言ってきて、それ以降の治療費支払いを打ち切ろうとしてくるのです。

このように、いったん「症状固定した」ことにしてしまったら、その後痛みやしびれがあって通院をしても治療費は支払われなくなりますし、入通院慰謝料も発生しなくなるので、注意が必要です。 相手が「症状固定した」と指摘した場合、以上のような点に注意したうえで本当に症状固定とするのかどうかを決めなくてはなりません。

【重要】症状固定を決めるのは医師

相手の保険会社が「症状固定しましょう」と言ってきてもそれを安易に受け入れてはいけない、と言うのであれば、誰がどうやって症状固定したかどうかを判断するのでしょうか このことも、みなさまがよく疑問に感じられる問題です。 症状固定したかどうかを決めるのは、あくまで病院の医師です。症状固定は医学的な判断なので、相手の保険会社が決めることはできません。 相手の保険会社が勝手に「症状固定しましょう」と言っていても、医師が「まだ症状固定していない」と判断している限りは、通院治療を継続すべきです。

その後に、通院した分の治療費などの支払いについても、後から症状が回復した等の事情によって、症状が固定していなかったことを立証できれば、相手に請求することは可能です。 相手が強硬に「症状固定しましょう」「症状固定したはず」と言ってきたときには、まずは病院の医師に相談をして、症状固定したかどうかを聞いてみましょう。このとき、医師が「まだです」と言ったら、いつ頃症状固定する見込みかを確認しましょう。

たとえば、「3ヶ月くらい」などと言われたら、相手の保険会社に対し、「あと3ヶ月くらいで症状固定する見込みだそうです。」などと伝えると良いです。 ただし、医師が「まだわかりません」などと、時期を特定しなかったときには注意が必要です。 実際には症状固定時期を特定することは難しいとはいえ、いつ頃その判断ができるか等は答えてもらいましょう。医師が症状固定時期を見定めずに漫然と治療を続けているケースもあり、そのような場合、治療期間以外の交渉まで相手が強硬な態度を取るなど、新しいトラブルの原因となるからです。

医師からそのような情報を聞き出したら、「医師がまだ通院が必要と言っています。今はまだ症状固定時期がいつ頃になるかは分からないそうですが、あと〇ヶ月程度で判断できるようになると言っています。まずはそこまで治療費を払っていただき、その頃に医師に確認してください」等と言うと良いです。

相手が強硬な場合には、医師に診断書を作成してもらい「症状固定まで〇〇ヶ月の見込み」「症状固定時期は現時点で見通しが立たないため、〇〇頃に改めて判断する」などと記載してもらって、書面で相手に提示すると良いでしょう。

症状固定していないのに治療費を打ち切られた場合の対応策

通院をやめてはいけない

医師に症状固定時を確認して相手の保険会社に伝えたり、症状固定時についての診断書をもらって相手に提示したりしても、相手が強硬に治療費の支払いを打ち切ろうとすることは少なくありません。このような場合、通院をやめてしまう人がいますが、通院は絶対にやめてはいけません。ここで通院をやめてしまうと、裁判所や自賠責保険から、「本当に治療が必要な状態ならば、自身で治療費を支払ってでも通院を継続するだろう」、「治療費を払ってもらえないという理由で治療を中止するということは、漫然と通院だけ続けており、既に治療の効果は薄かったということだろう」と判断されてしまいます。

そのため、通院を中断した途端、症状固定したことにされてしまい、それ以後の治療費を請求しても、まったく認めてもらえる余地がなくなってしまいます。そうなると慰謝料の金額も安くされてしまいますし、それ以降、治療を再開したくても治療費を支払ってもらえなくなってしまいます。また、後遺障害の等級認定を受けることも難しくなります。 そこで、相手から治療費の支払いを打ち切られた場合には、自分の健康保険に切り替えて通院を継続しましょう。

通院の健康保険、労災保険を利用できる

一般的に、交通事故の通院治療では健康保険が使えないと思われていることもありますが、それは間違っています。交通事故後の治療で健康保険が使えないという法律や制度は一切ありませんし、実際に健康保険を利用して通院をしている交通事故被害者もたくさんいます。 交通事故が労災であったケースでは、労災保険を利用することもできます。 健康保険を利用して通院するときには、社会保険の健康保険組合や国民健康保険の場合の市町村に対し、「第三者行為による傷病届」という書類を提出する必要がありますが、これさえ提出すれば、問題なく健康保険を利用して通院ができます。

病院が健康保険の利用を渋るケースでの対応方法

なお、病院によっては、健康保険の利用に難色を示すところがあります。 しかし、それは、健康保険を使われると収入が減るとか、できる治療内容が限定されるとか、事務手続が煩雑などの病院側の事情によるものなので、こちらが合わせる必要はありません。健康保険に提出した第三者行為による傷病届の写しなどを示して、健康保険を利用しての通院を認めてもらえるように交渉しましょう。それでもどうしても病院が健康保険の利用を認めないなら、病院を転院することをおすすめします。健康保険の利用を認める病院はたくさんあるので、健康保険の利用を認めない病院にこだわる意味はありません。

健康保険や労災保険で治療費を支払った場合、これをとっておこう

健康保険や労災保険を利用して、自分で治療費を支払った場合には、その支払いの領収証を必ずすべてとっておくことが必要です。 入通院にかかった治療費は、交通事故が原因で発生した損害なので、相手に支払い請求することができます。このことは、自分の健康保険や労災保険を利用して通院した場合も同様なので、自分で支払った治療費については、後で示談をするときに、まとめて支払い請求をすることができるからです。

ただ、相手に治療費の請求をするときには、いつどこにどのような支払をしたのかが明らかにならないといけません。支払いの証拠が必要だということです。 そこで、後で治療費の請求をするために、すべての領収証をとっておく必要があるのです。 病院に支払う治療費の領収証だけではなく、薬局に支払った薬剤の領収証やガーゼなどの雑費の領収証、通院交通費についての領収証、公共交通機関や駐車場代などについても同じことが言えます。 これらの領収書は、なくしてしまうと再発行してもらえないこともあります。 交通事故で通院した場合には、通院に関連して発生した費用の領収証類はすべてとっておき、まとめて保管しておきましょう。

保険会社に立替分の治療費を請求する方法

むちうちに遭って通院治療を継続し、被害者が自分で治療費や通院交通費などを立替払いしたときに、相手に対して支払い請求するためには具体的にどのようにしたら良いのかがわからないというご相談も多いです。 この場合、相手と示談交渉をするときに、まとめて請求する方法をとります。

相手から治療費の支払いを打ち切られた後、自分で費用を立て替えて治療を続けていても、医師が症状固定したと判断したら、治療を終えるときが来ます。このときは医学的意味での症状固定なので、それ以降の通院は基本的に行わず、賠償金の計算をして相手に支払いを請求します。そのための話合いが示談交渉です。

そして、示談交渉をするときには、すべての項目の賠償金を計算して、相手にまとめて支払い請求します。ここで治療費も損害賠償金の項目に含まれるので、これまで被害者が立て替えた治療費を計算してまとめて相手に請求することになります。 きちんと医師の意見を聞いて最後まで症状固定するまで治療を継続した場合には、それまでにかかった治療費を全額損害に含めて計算するよう請求できますから、交渉においても損害賠償額が大きくなる可能性が高くなるのです。

まとめ

以上のように、交通事故で怪我の治療をしている際に、相手の保険会社から「症状固定した」などと言われて治療費を打ち切られることがあります。 しかし、実際に症状固定したかどうかを決定するのは病院の医師であり、相手の保険会社ではないので、相手が「症状固定しましょう」などと言ってきた場合、まずは医師の意見を確認しなければなりません。

そして、相手の保険会社から治療費の支払いを打ち切られても、自分の健康保険や労災保険を使い、医師が「症状固定した」と言うまで通院治療を続けることが必要です。通院中に自分で支払った治療費等の領収証は、全部とっておきましょう。 きちんと症状固定するまで通院を続けたら、あとでまとめて治療費の回収をすることができる可能性があるのです。

今回の記事を参考にして、相手の保険会社から「症状固定した」と言われても、治療をやめてしまうかどうかを冷静に考え直し、症状にあった適切な対応をとりましょう。