症状固定による治療費の打ち切りについて解説
交通事故に被害に遭って治療のため病院や整骨院に通っているにも関わらず、保険会社から突然、症状固定による治療費の打ち切りを言い渡されるケースがあります。
この「症状固定」という言葉をよく理解していないがために、保険会社に言われるがまま治療費の打ち切りを受け入れてしまう被害者の方も少なくありません。
この記事では、被害者の方が正当な補償を適切に受けられるよう、「症状固定」という言葉についてわかりやすく解説するとともに、保険会社から治療費の打ち切りを言い渡された場合の対応策について、専門家の視点からお伝えしていきます。
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この記事の目次
「症状固定」の2つの意味
まずは「症状固定」の正確な意味を理解しておきましょう。症状固定という言葉は、医学的な意味で用いられる場合と、賠償的な意味で用いられる場合の、二通りのパターンがあります。
医学的な意味での症状固定
医学的な意味合いでの症状固定とは、実際にそれ以上治療をしても症状が良くならなくなった状態のことを指します。投薬やリハビリなどを続けても、痛みやしびれその他の症状が改善することが期待できないと言う状態です。
リハビリなどをして一時的には症状が改善されても、少し時間が経ったらすぐにまた痛みやしびれなどが起こってしまうようになったら、医学的に症状固定したとみなされます。
賠償的な意味での症状固定
賠償的な意味合いでの症状固定とは、「賠償金請求の区切りのポイント」としての症状固定です。
交通事故の賠償金の計算には、症状固定のタイミングが大きく影響します。例えば、症状固定するまでに入通院した分の治療費や通院交通費、雑費などは賠償金に含まれますし、入通院慰謝料も症状固定するまでの期間に対応した分が認められます。
これに対し、症状固定後に通院しても、基本的には治療費や交通費などは損害として認められませんし、入通院慰謝料の計算の基礎にしてもらうこともできません。また後遺障害等級についても、症状固定したときに残っている症状が認定の対象となります。
症状固定に関する知っておくべきポイント
保険会社が症状固定を申し出る理由
前述の通り、症状固定の時期が早まることで、加害者側の保険会社が支払う賠償金額が軽減される可能性が生まれます。
そのため多くの保険会社は、交通事故によるケガが完治していないにも関わらず、症状固定による治療費の打ち切りを申し出るケースが多く見られるのです。
一度「症状固定した」ことになると、その後の治療費や入通院慰謝料は受け取ることが出来なくなるため、保険会社の申し出を鵜呑みにしないことが重要です。
症状固定の時期は誰が判断するか
症状固定したかどうかは、病院の医師が判断します。症状固定は医学的な判断なので、相手の保険会社が決めることはできません。そのため、保険会社が「症状固定しましょう」と申し出ても、医師が「まだ症状固定していない」と判断している限りは、通院治療を継続すべきです。
加害者側の保険会社から、症状固定の時期について確認された場合は、目安の時期を医師に確認して保険会社に伝えましょう。医師が症状固定時期を見定めずに治療を続けているケースでは、治療期間以外の交渉まで相手が強硬な態度を取るなど、新しいトラブルの原因となります。
相手側の保険会社が強硬な場合には、医師に診断書の作成を依頼し、「症状固定まで〇〇ヶ月の見込み」「症状固定時期は現時点で見通しが立たないため、〇〇頃に改めて判断する」などと記載してもらって、書面で提示すると良いでしょう。
通院を中断してはいけない
医師が症状固定したと判断するまでの期間、決して通院を中断してはいけません。裁判所や自賠責保険会社から「治療を中断するということは、既に治療の効果は薄いにも関わらず、漫然と通院だけ続けている」と判断されてしまいます。
そのため、通院を中断した途端に症状固定したことになってしまい、それ以後の治療費は認められなくなります。慰謝料の減額や後遺障害等級が認定されないことにもつながりますので、注意が必要です。
症状固定前に治療費を打ち切られた場合
万が一、保険会社の申し出を受け入れてしまい、症状固定前に治療費を打ち切られた場合であっても、症状固定するまで通院治療を続けることで、後から治療費の回収をすることができる可能性がありますので、治療を中断しないよう注意しましょう。
以下でも、治療費を打ち切られた場合の対応について、知っておきたいポイントを解説します。
交通事故の治療に健康保険は使える
一般的に、「交通事故の通院治療では健康保険が使えない」と認識している方も多く見られますが、交通事故後の治療で健康保険が使えないという法律や制度は一切ありません。
社会保険の健康保険組合や国民健康保険の場合の市町村に対し、「第三者行為による傷病届」という書類を提出するれば、問題なく健康保険を利用して通院ができます。
また、交通事故が労災であったケースでは、労災保険を利用することもできます。
病院が健康保険の利用を渋る場合
病院によっては健康保険の利用に難色を示すケースがありますが、それは健康保険を使われると病院の収入が減る、治療内容が限定される、事務手続が煩雑になるなど、病院側の事情によるものなので、こちらが合わせる必要はありません。
健康保険に提出した第三者行為による傷病届の写しなどを示して、健康保険を利用しての通院を認めてもらえるように交渉しましょう。どうしても病院が健康保険の利用を認めない場合は、病院を転院することをおすすめします。
治療費の領収書を保管しておく
健康保険や労災保険を利用して自分で治療費を支払った場合でも、入通院にかかった治療費は交通事故が原因で発生した損害なので、相手に支払い請求することができます。
ただし相手に治療費の請求をするときには、いつどこにどのような支払をしたのか、支払いの証拠が示す必要があります。病院に支払う治療費の領収証だけではなく、薬局に支払った薬剤の領収証やガーゼなどの雑費の領収証、通院交通費についての領収証、公共交通機関や駐車場代などについても同じことが言えます。
これらの領収書は、紛失してしまうと再発行できないこともありますので、交通事故で通院した場合には、通院に関連して発生した費用の領収証類はすべて取っておき、まとめて保管しておきましょう。
まとめ
交通事故で負った怪我の治療期間中、相手の保険会社から「症状固定した」と治療費を打ち切られることがありますが、実際に症状固定したかどうかを決定するのは病院の医師ですので、保険会社の言葉を鵜呑みしてしまわないよう注意しましょう。
もし相手の保険会社から治療費の支払いを打ち切られても、症状固定するまで自分の健康保険や労災保険を使って通院治療を続けることで、後からまとめて治療費の回収をすることができる可能性があります。
症状固定に関する正しい理解と対応方法を身に着け、適切な補償が受けられるよう、本記事が参考になりますと幸いです。当事務所では、症状固定に関する相談無料を承っておりますので、お困りの方はお気軽にお問い合わせ下さい。
