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保険会社に治療費打ち切りを打診されたら

保険会社に治療費打ち切りを打診されたら

「交通事故に遭ったのは初めてで、保険会社と治療の延長交渉をする際どのようなお話をしたらいいのかわからない。」、「保険会社から治療費を打ち切ると言われているものの、まだ怪我で痛むから治療を続けたい。」などのお悩みを持っておられる方は多いのではないでしょうか。

交通事故において治療を適切な期間継続するということは、完治を目指す方はもちろん、その後の賠償、例えば後遺障害の認定を受けるためには治療期間も重要な要素となっていること、傷害慰謝料の算定にも大きく影響することから、極めて重要な局面です。

そのような中で、突然、治療費を打ち切ると言われ、不安に思われるのも当然です。 そこで、治療費の打ち切りを打診された際の対応方法について、交通事故専門の弁護士の視点からご説明していきます。

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治療費打ち切りに関する基本事項

治療費の打ち切りと「症状固定」

保険会社が治療費の打ち切りを打診したということは、つまり、あなたの怪我について「症状固定」であると判断したことになります。この「症状固定」とは、あなたの怪我について、これ以上治療したとしても回復する見込みがない場合、つまり症状が一進一退であるということを意味します。

これ以上治療したとしても、回復する見込みがないのだから、法律上の賠償として、治療費を支払う義務はない、という主張になります。 したがいまして、治療費の打ち切りを打診された際の対応を考えるにあたっては、まず重要なことは「症状固定」の段階に至っているのか否かがポイントになっていることを意識しなければなりません。

症状固定の判断は誰がするか

では、治療費の打ち切り、つまり症状固定の判断は、そもそも誰が行うのでしょうか。症状固定とは、交通事故における損害賠償の場面で問題となる法律的な事柄ですので、究極的には、裁判所が判断することとなりますが、まだ裁判の段階に至っていない皆様の場合、基本的には主治医の先生が判断する事柄であると認識していただいて結構です。

どのように症状固定の判断を行うか

主治医は、あなたの怪我の具合について定期的に診察した上で状況を把握しておられるはずです(リハビリや整骨院での施術をメインとされている方がおられますが、主治医の診察についても定期的に受けてください。)。

主治医は、どのような事故であったか、どの程度身体に衝撃が加わったのか、受傷内容(診断内容)、そして事故直後の症状、その後1か月経過した後の症状、治療によってどの程度回復しているのか、現在の症状、そして、あなたの怪我の具合からして、今後回復していく見込みがどの程度あるのかについて、慎重に判断することとなります。

その上で、これ以上治療したとしても回復する見込みがないと判断した場合、症状固定の判断を下すこととなります。

保険会社が一方的に決められない

したがいまして、治療費の打ち切り、つまり症状固定の時期については、あなたの愁訴や主治医の判断が重要な判断要素となります。治療費の打ち切りについては、保険会社が一方的に決めるものではありませんし、そもそも一方的に判断することはできない問題なのです。

保険会社の治療費打ち切り判断

保険会社の担当者は資格を持った医師ではありません。そのため、症状固定かどうかを判断する権限はありません。この点は先ほど述べたとおりです。 では、どのように判断しているのでしょうか。

保険会社の判断資料

保険会社は、自ら取り付けた資料を元に、症状固定かどうかを判断します。その資料としては、主なものとして、以下のものが挙げられます

保険会社の治療費打ち切りの判断資料

  • 被害者の方が通院している病院から取り付けた診断書や診療報酬明細書
  • レントゲン写真やMRI写真
  • 主治医の先生から聴取した意見
  • 車両の損害状況
  • 被害者の方とのお話の内容

これらを元に、保険会社の保有するノウハウ、独自の判断方法から、症状固定時期を予測し、判断を行っていくことになります。

保険会社の判断は絶対ではない

保険会社は自ら取り付けた資料等に基づいて、症状固定かどうかの判断を行い、治療費を打ち切ることを決断します。 しかし、保険会社から治療費の打ち切りを告げられたからといって、被害者の方が症状固定になったとは限りません。

保険会社は主治医が「まだ治療を続けた方がいい、治療によって回復している。」という意見を述べていても、保険会社の提携している顧問医の意見から、もう症状固定になっていると言われたため、治療を打ち切るという判断をするケースもあります。

また、明らかにまだ治療による改善が見られるにもかかわらず、事故態様として、身体への衝撃が弱いものであることを理由に治療打ち切りを判断することもあります。

保険会社と治療費打ち切りについて交渉

あなた自身が、今後も回復の見込みがあり、治療することによって症状がよくなっていると思われる場合、主治医も同様の意見を持っている場合、保険会社と粘り強く交渉することで、治療費支払を延長してもらえる可能性があります。 

保険会社と交渉をする際の材料

では、どのような交渉材料を保険会社に提示していけばよいのでしょうか。この点について以下でご説明します。

まずは主治医の意見を聞く

先ほどもご説明しましたが、治療費打ち切り、つまり症状固定の判断をする際には、主治医の意見は極めて重要な判断要素となります。そこで、保険会社から治療費打ち切りを打診された場合、まずは、主治医の意見を聞きましょう。

具体的には、主治医に、診察などの際に今後治療を続けていくことで、症状が回復していく見込みがあるのか否か、意見を伺いましょう。そして、主治医が治療の効果について、十分回復が見込まれるとの意見が得られた場合には、そのことを保険会社に伝えることが交渉の出発点です。

具体的な症状固定の時期を確認する

ただし、いつまで回復が見込めるのかわからないという意見では、保険会社としても交渉に応じない可能性があります。そのため、可能であれば、主治医から症状固定の時期についても合わせて確認し、その時期までの治療費を認めてほしいという交渉をしてみましょう。

医療照会をしてもらう

主治医から意見を聞いた上で、あなたが保険会社に伝えるという方法では、保険会社が納得しない場合もあります。その場合には、保険会社に対して、主治医の意見を直接聞いてもらう手続をするよう伝えてみてください。これを医療照会といいます。

この医療照会の結果、主治医が直接、保険会社に対して、治療継続の必要性について述べてもらえれば、非常に有利な交渉材料となります。

保険会社に事故状況を詳しく伝える

また、事故の態様に関しても詳しく保険会社に伝えてあげましょう。保険会社は事故の状況を詳しく把握していない場合があり、加害者の方から聞いている限りの情報しかないこともあります。

そのため、交通事故によって、被害者の方がどの程度の衝撃を受けたのか、特に、あなたの車の破損が激しい場合には、その点を十分に伝え、大きな外力が身体に加わったことを説明することも治療費打ち切りの交渉の際には重要な交渉材料となります。

それでも治療費を打ち切られた場合

このように交渉を行っていったとしても、保険会社が治療費の打ち切りをすることもあります。また、症状固定時期の目処が立たず、交渉しづらい場合に、保険会社の治療費打ち切りを受け入れるしかない場合もあります。

しかし、ここであきらめてはなりません。交渉をしても保険会社に治療費を打ち切られた場合は、以下のような対応が考えられます。

弁護士に交渉を依頼する

弁護士が交渉しますと、皆様一般の方が交渉するよりも治療費打ち切りの判断が見直される可能性が大幅に上がります。弁護士は、事故態様、受傷内容、主治医の意見、あなたの意見(現在の症状等)、過去の裁判例等から、適切な治療期間について、論理的かつ説得的に説明し、交渉することが仕事です。

時には、特に理由を示さずとも、弁護士が交渉することとなっただけで、治療期間を再交渉する保険会社もあります。

治療を継続し、費用を自賠責保険へ請求する

自賠責保険というものは、加害者が任意に加入している保険会社とは別に、交通事故の被害者救済を目的として最低限の補償を行うという趣旨で、自動車運転者に加入が義務づけられている保険です。

この加害者の自賠責保険に、被害者が直接治療費を請求することができると法律で定められています。この自賠責保険と、治療費打ち切りを行った保険会社は別物ですので、判断が異なります。

自賠責保険の請求は認められる可能性が高い

保険会社に治療費を打ち切られて納得がいかない場合には、自賠責保険に対して請求してみるのも一つの手といえます。自賠責保険は、先ほどご説明したとおり、被害者救済を第一の目的としておりますので、任意保険会社の判断よりも被害者の意見を尊重してくれます。

一旦は治療費を立て替える必要がありますが、任意保険会社から治療費の打ち切りを打診され、交渉しても判断が覆らなかった場合であっても、諦めず、あなたが治療を継続することを希望し、主治医も同様の判断をしている場合には、自賠責保険へ治療費を請求してみましょう。

自賠責保険に請求する際の注意点

ただし、自賠責保険に治療費を請求するにあたって、ご注意いただかなければならない点がいくつかあります。まず、自賠責保険は1つの交通事故に対して、傷害部分(治療費、慰謝料、交通費等です。)に対して、120円までしか保険金を支払えないことになっています。

この120万円には、既に加害者側保険会社が支払った治療費の金額も含まれることになります。そのため、それを含めて、治療費がすでに120万円を超えている場合には、請求できないということになります。

また、請求するにあたって、主治医の先生に診断書や診療報酬明細書をすべて取り付けなければなりません。その際、診断書や診療報酬明細書を主治医の先生に書いてもらうためには、費用も発生し、その費用は自身で負担しなければなりません。

さらに、自賠責保険に対して請求したからと言って、絶対に治療費が支払われるわけではありません。自賠責保険としても、症状固定となっているという判断を行う可能性も十分にあり得ます。

弁護士がお手伝いできること

治療費打ち切り、つまり症状固定の時期については、人身事故すべてに共通する重要な問題です。治療費打ち切りを打診された場合、まずはあなた自身で上記説明をもとに交渉していただくことになりますが、やはり、一般の方々ではプロの保険会社と上手に交渉することは難しいです。

弁護士は交渉のプロであり、法律の専門家です。そのため、治療期間の延長について法的な目線から保険会社と交渉を行って行くことができます。今後、症状固定として示談交渉に移るべきか、治療を継続すべきか、方針を決定するにあたっても、法的な目線から判断し、より適切な方法による解決を図っていくことになります。

ご自身で行うのが大変な自賠責保険への請求も、弁護士が行うことになりますので、負担が軽減されます。

最後に

治療費打ち切りに関する保険会社とのやりとりなどでお困りの方が多いと思います。弁護士としても、治療費打ち切りを保険会社から言われた時に相談に来られる方が非常に多い印象を受けます。

早期に方針を決定し、保険会社と交渉することで、安心して治療にも専念できますし、様々な負担も軽減することができます。

そのため、弁護士にご依頼するのは、早いほうがいいと考えられますので、少しでもお困りの方は、弁護士にご相談ください。お力になれれば幸いです。