後遺症

後遺障害の等級認定に非該当とされた場合の対処法

後遺障害の等級認定に非該当とされた場合の対処法

交通事故により怪我をし、治療を続けてもなお、事故以前の状態に回復せず、痛み等の症状が残ってしまうことがあります。

症状が残存することにより、被害者が被った精神的苦痛や、以前のように働くことができない経済的な損害に対する、適切な損害賠償を得るためには、原則として、自賠責保険から後遺障害の等級認定を受ける必要があります。

しかし、痛みや思うように怪我をした部分が動かない状態があるにもかかわらず、後遺障害の等級認定において「非該当」と評価され、後遺障害に対する損害賠償を受けられないケースも多く存在します。

しかし、非該当とされたとしても、すぐにあきらめてはいけません。一度、非該当とされたとしても、異議申立等の手続によって、適切な後遺障害等級を得られる見込みがあるかもしれません。

できる限りのことを尽くし、適切な後遺障害等級を得られてはじめて、交通事故における適切な解決が得られます。そこで、後遺障害等級認定で非該当となった場合の対処法について、交通事故を多数扱う弁護士が詳しくご説明します。

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後遺障害の等級認定とは

後遺障害の等級認定は、自賠法16条の3に基づいて定められた自賠責保険支払基準により、原則として労災保険の認定基準に準拠して行うとされています。

自賠責保険の後遺障害は自賠法施行令の別表一と別表二で規定されていて、等級ごとに自賠責保険の保険金額(支払限度額)が定められています。   

一般的に、加害者側の自賠責保険会社を通して、認定機関である損害保険料率算出機構が、被害者の症状を自賠法に定められた等級のいずれに該当するかを主に申請された書面を基に評価・判断します。

損害保険料率算定機構は、「損害保険料率算出団体に関する法律」に基づいて設立された団体で、被害者、加害者からは中立的な立場の団体とされています。

非該当とされた場合の対処のプロセス

後遺障害等級認定で非該当とされた場合に、まず確認すべきことは、非該当とされた理由は何かということです。認定機関が、非該当とする際に着目した点はどこなのか、具体的にどのような証拠が足りなかったのかを把握することが大切です。

次に、適切に等級認定されるべきであるという理由と証拠を揃え、再度、後遺障害等級認定を審理する手続を選定します。具体的には、以下のような手段が考えられます。

①自賠責保険への異議申立て
②自賠責保険・共済紛争処理機構に対する紛争処理の申請
③裁判所への訴訟提起

非該当とされた理由の把握

まずは、後遺障害等級認定で非該当とされた理由を確認することが大切です。認定機関が非該当とした理由に、評価の誤りや事実の見落とし、矛盾等がないかを中心に検討することが大切です。

後遺障害等級認定書・理由書を入手する

認定機関が作成した後遺障害等級認定書には、認定の結果のほか、なぜその等級と判断したのかに関する理由も記載されています。非該当とした場合にも、その理由が記載されます。

この認定書は、認定機関が保険会社に送付して結果を通知しますので、保険会社を介して受け取ることが一般的です。

被害者の中には保険会社から非該当という結果のみ知らされていて、認定書を受け取っていない方もおられるようです。そのような場合には、保険会社から、認定書を入手しましょう。

典型的な理由の内容について

ご相談いただくことがもっとも多いのが、むちうち等による頚椎捻挫後の頚部の痛みを訴えていた場合における非該当のケースです。

頚椎捻挫は、医学的には比較的早期に回復する傾向にあるとされ、また、痛みがあってもレントゲンやMRI等の客観的な資料によって原因を確認できないことが少なくありません。

そのため、被害者の自覚症状でしか判断できない場合が多いことから、痛みが残っているにもかかわらず、非該当と判断されてしまうことが多いのです。

そこで、このような頚椎捻挫を例にとって、非該当とされた場合に挙げられる典型的な理由について見てみます。

神経学的異常所見が認められない

まず、よく目にするのが「神経学的異常所見は認められず」という理由です。 これは、様々な検査を行った結果、痛みがあることを裏付ける検査結果が無いことを理由とするものです。

画像上、外傷性の異常所見は認められない

また、「画像上、外傷性の異常所見は認められず」という理由も頻繁に見られます。 これは、レントゲンやMRI等の画像を確認し、健常なものと比して痛みの原因となる異常が画像上確認できないということを意味しています。

また、例えば椎間板ヘルニア等の画像所見は認められるものの、それが事故によるものではないということを理由とすることも考えられます(外傷によるものではなく、変性のヘルニアということです。)。  

将来において回復が困難と見込まれる障害とは捉え難い

さらに、「将来において回復が困難と見込まれる障害とは捉え難い」という理由もよく見受けられます。

後遺障害というには、将来においても永久的に残存する症状、つまり今後の回復が見込めない症状であるということが前提となります。

症状に対しての治療内容や症状程度・推移や、交通事故によって身体が受けた衝撃の大きさ等から総合的に判断して、今後の回復が見込めないとまではいえない(医学的に緩解する可能性があると思われる。)ことを理由とするものです。

非該当の理由への対処

先に例として挙げたむちうち等による頚椎捻挫後の頚部の痛みを訴えていた場合における非該当のケースでは、異議申立等により、「局部に神経症状を残すもの」として後遺障害第14級9号に該当するか否かを検討することになります。

証明の程度は?

後遺障害14級9号の「局部に神経症状を残すもの」とは、平たく言えば、負傷部位に痛み等の症状が残っているというものです。

もっとも、痛みやしびれといった症状は、客観的に確認できないことが多く、またその程度も一様ではありません。

このような症状について、自賠責保険の認定においては、当該症状について医学的に証明することまでは求められないまでも、「医学的には説明可能なもの」といえることを要します(なお、医学的に説明可能というレベルを超えて「医学的に証明された」とまで言える場合には、後遺障害12級13号の「局部に頑固な神経症状を残すもの」に該当する可能性が出てきます。)。

新しい証拠や資料が重要

後遺障害等級認定もそうですが、異議申立等の手続も基本的には書面による審査とされています。そのため、最初に申請したものと同じ証拠や意見書等を提出しても、結果は変わらないでしょう。

非該当との認定を覆すには、非該当とされた理由を覆す根拠や、それを示す資料を提出することが何より重要となってきます。

神経学的異常所見は認められないとの理由に対して

まず、非該当の理由として「神経学的異常所見は認められない」ということが挙げられている場合、被害者の自覚症状を医学的に証明するために必要な神経学的検査を行っていないことがあります。

そのため、後遺障害診断書を作成してもらった医師に、その症状を医学的に確認するための神経学的検査を実施してもらい、その結果を後遺障害診断書に記載してもらうことが考えられます。

もっとも、神経学的検査と言っても様々な検査があり、被害者の症状に応じて適切な検査を実施してもらわなければ意味がありません。交通事故を多数扱う弁護士は後遺障害に関して熟知しており、その症状に必要な検査が何なのかをアドバイスすることができます。

以下では、実施されることが多い検査をいくつかご紹介します。

深部腱反射

腱をゴムハンマーでたたき、筋に伸展刺激を与えたときに起こる筋収縮が起きるかどうかを確かめる検査です。これによって、神経根に異常があるか否かを確認することができます。

筋萎縮検査

しびれが続くと、筋は萎縮してきます。そこで、筋の萎縮具合を確かめるために、両上肢の肘関節の上下10センチメートルの所の上腕部と前腕部の周径を計測するという検査になります。左右の差を確認して、筋肉が萎縮しているかどうかを見ます。

徒手筋力検査(MMT)

神経が障害を受けると、その神経が支配している筋の筋力が低下します。そのため、上肢では、左右の三角筋、上腕二頭筋、上腕三頭筋、手関節伸展筋、小指外転筋の、下肢では腸腰筋、大腿四頭筋、膝関節屈筋群、下腿三頭筋、長母趾伸筋、前脛骨筋の筋力を検査して、左右差を確認します。

スパーリングテスト

頚部の神経根障害を調べる神経学的検査です。頭を傾けて下方に押しつけると、神経根の出口が狭められ、神経根に異常がある場合には、放散痛、しびれが生じます。同様のテストで、ジャクソンテストというものも存します。

ラセーグテスト

腰部の神経根症状を調べる神経学的検査です。股関節の屈曲を90度として、膝関節も90度に屈曲させた際に、疼痛が生じるか否かを調べます。

画像上、外傷性の異常所見は認められないとの理由に対して

非該当の理由として「画像上、外傷性の異常所見は認められない」ということが挙げられている場合、受傷部位の詳細を把握することができる検査画像を提出できていないことが考えられます。 この場合、事故後に撮影したレントゲン画像やMRI画像を新たに提出することになります。

もっとも、多くの場合には、受傷後間もない時期に頚部のレントゲンは撮っているものの、その後は画像による検査を行っていないことも少なくありません。

また、レントゲンでは、骨折の有無の確認には有用であるものの、頚椎の椎間板ヘルニア等の症状を確認することは期待できません。このような症状では、MRIによる確認が望ましいと考えられますが、治療期間中に撮影していない場合もあります。

この点、異議申立等を検討するにあたり、新たに撮影することも考えられますが、その時点では事故から数か月が経過していることもあり、事故直後の状態を確認できるものではありません。 事故によって症状が発現したことを示すためにも、比較的早期の段階でMRI等の検査を検討することが重要です。

将来において回復が困難と見込まれる障害とは捉え難いという理由に対して

非該当の理由として「将来において回復が困難と見込まれる障害とは捉え難い」ことが挙げられていることも散見されます。 先ほどご説明したように、後遺障害というには、今後の回復が見込めない症状であるということを明らかにしなければなりません。

この点については、症状が事故から間もない時点で発現しているか、その症状が一貫して継続しているか、という点が重視されています。また、そのような症状が生じうる程の大きな事故だったかという点も加味されます。

加えて、症状固定後も、医療機関へ通院してリハビリを実施していることも、症状が残っていることを裏付ける一要素と考えられ、通院を継続している事情があれば、そのことを示すことが有効な場合もあります。

各機関での手続について

これまで、後遺障害認定が非該当となった場合に挙げられる理由とそれに対する異議申立等で検討すべきポイントをご紹介しました。

そのうえで、非該当となった理由を検討した結果、その理由に、評価の誤りや事実の見落とし等がある場合や、新たな証拠の提出が可能である場合には、改めて等級認定を受けるために、どのような手続を採るかを検討する必要があります。

主な手段としては、次の3つが考えられます。

①自賠責保険への異議申立て
②自賠責保険・共済紛争処理機構に対する紛争処理の申請
③裁判所への訴訟提起

以下では、各手続の概要とメリット・デメリットをご説明します。

自賠責保険への異議申立て

非該当と判断した損害保険料率算定機構に対し、再度調査することを求める手続で、後遺傷害認定非該当との結果に対して、一般的に採られることが多いものです。  

異議申立にあたっては、新たな証拠を出すことに加え、今回の審査で重視してほしい点を記載した意見書を提出することで、等級認定が得られる可能性も高まります。 この手続のメリットは、他の方法に比べて早期に結果が得られるという点です。

そのため、早期解決を望んでおられる方にとって、この方法が有用であると考えられます。また、異議申立には回数の制限がなく、制度上、何度でも行うことができます。

デメリットとしては、一度非該当の認定をした同じ損害保険料率算定機構による再度の審査であることから、結果が変わらない場合には、納得ができないという心情が残る可能性があります。

もっとも、後遺障害の異議申立の事案では、外部の専門家が参加する審査会で審査が行われるため、全く同じ判断主体ということではありません。

自賠責保険・共済紛争処理機構に対する紛争処理の申請

自賠責保険・共済紛争処理機構は、自賠責保険・共済から支払われる保険金・共済金等に関して発生した紛争を的確に解決する目的で、自動車損害賠償保障法23条の5に基づく「指定紛争処理機関」として設立されました。

個々の事案の紛争処理は、交通事故賠償の専門的知識を有する弁護士、医師、学識経験者などの、国土交通大臣及び内閣総理大臣の認可を受けて就任している紛争委員による3名以上の合議体で行われるという特徴があります。

この手続は、原則として書面審査で行われますので、申請書及び添付書類によって、紛争の実態や自賠責保険の判断と申請者の主張との食い違う点、申請者の主張の具体的な内容と根拠を説明しなければなりません。その説明につき、専門性の高い法的な知識が必要となってきます。

そのため、弁護士に依頼した方がより後遺障害等級認定を得られる可能性が高まると考えます。 紛争処理機構への申請手続のメリットは、中立的な紛争委員による合議で判断するため、より専門的な観点による判断が期待できるという点です。

デメリットとしては、判断が出るまでの期間が、自賠責保険に対する異議申立てよりも長くなる傾向があるという点が挙げられます。 また、1度しか紛争処理の申請をできないという点も挙げられます。

もっとも、被害者の方が納得のできない結果であった場合には、再度の申請はできないものの、次に説明する裁判所への訴訟提起という道は残されています。

裁判所への訴訟提起

後遺障害の該当・非該当及び該当する場合にどの等級にあたるのかについての判断を裁判所に求め、民事訴訟を提起するもので、後遺障害認定を争う最後の手段といえるものです。

中立的な立場である裁判官による判断を仰ぐことができ、また、裁判所は、自賠責保険の等級認定にとらわれることなく、当事者の主張や証拠により総合的に判断して、自ら後遺障害等級を判断することになります。

訴訟を提起するには、訴状を作成し、必要な証拠も付して、裁判所に提出しなければなりません。また前述の2つの方法とは異なり、法律の要件に基づいた主張・立証を展開しなければならず、一般の方が行うのは非常に困難といえます。

この方法のメリットは、後遺障害に関する紛争のみならず、損害項目や損害額から過失割合まで、一挙に判断されて解決を見ることができる点です。他の2つの手続では、後遺障害に関する審査・判断がされるのみで、それに応じた損害額や過失割合になおも争いが残っている場合には、さらに示談交渉や訴訟による解決を図らなければなりません。

また、裁判所が、具体的事情に即した判断を行うという点も挙げられます。他の2つの手続では書面審査が採られますが、裁判所は、事故状況、受傷態様、治療経過、症状固定後に残存する障害の内容等を、書面のみならず、必要に応じて被害者の方へ尋問の手続を通じて直接確認し、総合的に判断します。

訴訟によるデメリットは、解決までに時間がかかる傾向にあるという点です。事案にもよりますが、解決まで1年以上要することも少なくありません。また、訴訟を提起する際には、請求金額に応じた印紙代がかかるため、事案によっては高額の支出を要します。  

非該当とされたら弁護士に相談しましょう

以上のように、後遺障害認定で非該当と判断された場合、これを覆し、等級認定を得るには、手続に関する理解や、認定のポイントなど、高度な専門的知識が必要とされます。

他方で、後遺障害が認められるか否かは、適切な賠償を受けるにあたって大きな違いがあります(後遺障害が認定されることにより、損害賠償の項目や金額にどのような違いがあるかは、別の稿に譲ります。)。

このような重要かつ複雑な手続となりますので、交通事故の被害に遭われて症状が残存したものの、後遺障害認定で非該当とされたという方は、是非一度弁護士にご相談ください。

交通事故に精通する弁護士が、被害者に代わって煩雑な手続やこれに必要な書類作成・資料収集をお手伝いし、適切な後遺障害認定を受けられるよう尽力いたします。